بالا بودن پرولاکتین به عواملی بستگی دارد؟ علائم و درمان

هیپوفیز غده کوچکی است که در وسط سر درست زیر مغز قرار دارد. هیپوفیز حاوی سلول‌های لاکتوتروف است که پرولاکتین، هورمونی که شیردهی را تحریک می‌کند (تولید شیر مادر) تولید می‌کند. پرولاکتینوما که به آنها “آدنوم های تولیدکننده پرولاکتین” یا “آدنوم‌های لاکتوتروف” نیز گفته می‌شود، تومورهای خوش‌خیم (غیر سرطانی) غده هیپوفیز هستند که پرولاکتین تولید می‌کنند و در نتیجه باعث ایجاد غلظت پرولاکتین خون بالاتر از حد طبیعی می‌شوند. بالا بودن پرولاکتین می‌تواند علائمی را در بدن ایجاد کند. همچنین زمانی که غلظت بالای پرولاکتین خون با عملکرد تخمدان‌ها یا بیضه‌ها تداخل می‌کند، می‌تواند غده هیپوفیز یا ساختارهای مجاور سر مانند اعصاب را تحت‌فشار قرار دهد.

علل بالا بودن پرولاکتین و تشکیل پرولاکتینوما

پرولاکتینوما زمانی ایجاد می‌شود که یکی از سلول‌های طبیعی تولیدکننده پرولاکتین در غده هیپوفیز دچار جهش شود. این جهش به سلول اجازه می‌دهد تا به طور مکرر تقسیم شود و در نتیجه تعداد زیادی سلول تولید می‌کنند که مقدار زیادی پرولاکتین تولید می‌کنند. تقریباً 10 درصد هورمون رشد و همچنین پرولاکتین تولید می‌کنند. بیشتر پرولاکتینوم ها به‌صورت پراکنده رخ می‌دهند، اما به‌ندرت در خانواده‌ها به‌عنوان بخشی از وضعیتی به نام سندرم نئوپلازی غدد درون‌ریز متعدد نوع 1 (MEN1) رخ می‌دهند. اکثر پرولاکتینوماها کوچک با قطر کمتر از 1 سانتی‌متر (0.4 اینچ) باقی می‌مانند. به این موارد میکروآدنوم می‌گویند. اقلیتی بزرگ‌تر می‌شوند، گاهی اوقات تا چند سانتی‌متر، و ماکروآدنوم نامیده می‌شوند.

علائم بالا بودن پرولاکتین

علائم پرولاکتینوما به دو دسته تقسیم می‌شوند: علائمی که در نتیجه بالا بودن پرولاکتین خون ایجاد می‌شوند و علائم ناشی از فشرده‌سازی هیپوفیز طبیعی و بافت‌های اطراف.  بالابودن پرولاکتین خون با ترشح هورمون‌هایی از غده هیپوفیز که عملکرد تخمدان‌ها را در زنان و بیضه‌ها را در مردان کنترل می‌کنند، تداخل می‌کند؛ بنابراین، در زنان پیش از یائسگی و در مردان علائم ایجاد می‌کند، اما در زنانی که قبلاً یائسه شده‌اند، نه، زیرا تخمدان‌های آنها قبلاً کار نمی‌کنند.

علائم پرولاکتینوما در زنان

هنگامی که بالا بودن پرولاکتین خون با عملکرد تخمدان‌ها در یک زن یائسه تداخل می‌کند، ترشح استرادیول (هورمون اصلی جنسی زنانه [استروژن] در زنان) کاهش می‌یابد. علائم شامل قاعدگی نامنظم یا غایب، ناباروری، علائم یائسگی (گرگرفتگی و خشکی واژن) و بعد از چندین سال پوکی‌استخوان (نازک شدن و ضعیف شدن استخوان‌ها) است. بالای بودن پرولاکتین نیز می‌تواند باعث ترشح شیر از سینه شود.

علائم پرولاکتینوما در مردان

هنگامی که غلظت در اثر بالا بودن پرولاکتین خون ایجاد شود؛ در عملکرد بیضه‌ها، تولید تستوسترون (هورمون اصلی جنسی مردانه) و تولید اسپرم اختلال ایجاد می‌کند. تستوسترون پایین باعث کاهش انرژی، میل جنسی، توده و قدرت عضلانی و شمارش خون (کم‌خونی) می‌شود. اگر سطوح برای چندین سال پایین بماند، استحکام استخوان ممکن است کاهش یابد (پوکی‌استخوان). سطوح بالای پرولاکتین در خون نیز باعث ایجاد مشکل در نعوظ و همچنین حساسیت و بزرگ‌شدن سینه‌ها می‌شود.

علائم ناشی از فشرده‌سازی بافت اطراف 

 آدنوم‌های بزرگ می‌توانند با فشار دادن بر ساختارهای مجاور در سر علائم ایجاد کنند. فشار روی اعصاب به چشم‌ها می‌تواند دید، به‌ویژه دید محیطی (جانبی) را مختل کند. فشار بر غده هیپوفیز می‌تواند تولید هورمون‌هایی را کاهش دهد که غده تیروئید و غدد فوق کلیوی را تحریک می‌کنند و منجر به کم‌کاری این غدد می‌شود. در نتیجه فشار باعث سردرد می‌شود.

تشخیص پرولاکتینوما

پرولاکتینوما براساس افزایش سطح پرولاکتین خون و شواهدی از وجود توده در غده هیپوفیز، همان‌طور که توسط تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) مشاهده می‌شود، تشخیص داده می‌شود. ازآنجاکه سایر شرایط می‌توانند باعث افزایش سطح پرولاکتین شوند، این علل بالقوه نیز باید ارزیابی شوند.

اندازه گیری پرولاکتین: 

سطح پرولاکتین را می‌توان در یک نمونه خون اندازه گیری کرد. نتیجه می‌تواند از کمی افزایش یافته تا هزار برابر حد بالای طبیعی باشد. به طور کلی، آدنوم‌های بزرگتر باعث افزایش سطح پرولاکتین می‌شوند.

تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI)  : 

MRI بهترین آزمایش برای شناسایی توده‌ها در داخل یا نزدیک غده هیپوفیز است، اگرچه MRI نمی‌تواند تعیین کند که آیا توده آدنوم هیپوفیز است یا یک ناهنجاری دیگر. علاوه بر این، برخی از آدنوم های کوچک (میکروآدنوم) توسط MRI قابل تشخیص نیستند و همه آدنوم ها پرولاکتین یا سایر هورمون ها را ترشح نمی‌کنند.

ارزیابی سایر علل:

برخی از داروهایی که برای درمان بیماری‌های روانپزشکی استفاده می‌شوند می‌توانند باعث افزایش سطح پرولاکتین خون شوند. سایر علل پرولاکتین بالا عبارتند از دوز بالای هورمون‌های جنسی زنانه (استروژن) و کم‌کاری غده تیروئید (کم‌کاری تیروئید).

گزینه های درمان بالابودن پرولاکتین

پرولاکتینوما هم در مردان و هم در زنان رخ می‌دهد، اما در زنان کمتر از 50 سال بیشتر از زنان یا مردان مسن تشخیص داده می‌شود. معمولاً پرولاکتینوما را می‌توان با موفقیت تنها با دارو درمان کرد. دارو سطح پرولاکتین خون را به میزان قابل‌توجهی، اغلب تا حد طبیعی کاهش می‌دهد، و همچنین معمولاً اندازه آدنوم را کاهش می‌دهد. بااین‌حال، تعداد کمی از این آدنوم‌ها به دارو پاسخ نمی‌دهند و باید با جراحی یا کمتر رایج، پرتودرمانی درمان شوند. هدف از درمان کاهش سطح پرولاکتین در خون به حد طبیعی و کاهش اندازه یک آدنوم بزرگ است، به‌خصوص اگر ساختارهای اطراف را فشرده کند. مهم است که پزشک و بیمار در مورد فواید و خطرات احتمالی درمان صحبت کنند.

همیشه بالا بودن پرولاکتین  نیاز به درمان ندارد. اگر در حالت پرولاکتینوما تومور بزرگ باشد یا علائم ایجاد کند، احتمالاً باید درمان شود، اما اگر کوچک است و علائم ایجاد نمی کند، نیازی به درمان ندارد.هنگامی که درمان ضروری است، اکثر پرولاکتینوم‌ها به خوبی به درمان با داروهایی به نام آگونیست‌های دوپامین پاسخ می‌دهند. اگر آدنوم به هیچ‌یک از این داروها پاسخ ندهد یا اگر دارو عوارض جانبی غیرقابل‌تحملی ایجاد کند، باید درمان‌های دیگری در نظر گرفته شود.

داروها برای درمان پرولاکتینوما

آگونیست دوپامین اولین درمان برای پرولاکتینوما با هراندازه ای است. دو آگونیست دوپامین در حال حاضر برای این منظور در ایالات متحده موجود است، کابرگولین و بروموکریپتین. یکی دیگر به نام کیناگولید در کشورهای دیگر نیز موجود است.

بروموکریپتین

سالهاست که برای درمان پرولاکتینوما استفاده می‌شود. دو بار در روز مصرف می‌شود. درحالی‌که معمولاً در صورت بالا بودن پرولاکتین تجویز می‌شود در کاهش سطح پرولاکتین خون بسیار مؤثر است، می‌تواند عوارض جانبی از جمله سرگیجه، حالت تهوع و گرفتگی بینی ایجاد کند. بسیاری از عوارض جانبی را می‌توان با مصرف دارو همراه با وعده‌های غذایی یا قبل از خواب و با شروع با دوز بسیار کم اجتناب کرد.

کابرگولین

 یک یا دو بار در هفته مصرف می‌شود و در مقایسه با سایر آگونیست‌های دوپامین، احتمال ایجاد حالت تهوع بسیار کمتر است. ممکن است برای درمان پرولاکتینومایی که به بروموکریپتین مقاوم هستند مؤثر باشد. به همه این دلایل، کابرگولین بهترین انتخاب اول است.

 تاثیر آگونیست‌های دوپامین بر بالا بودن پرولاکتین

برای کاهش سطح پرولاکتین و اندازه اکثر پرولاکتینوم‌ها بسیار مؤثر هستند. کابرگولین که به نظر می‌رسد مؤثرترین آگونیست دوپامین باشد، سطح پرولاکتین را در تقریباً 90 درصد از افرادی که پرولاکتینوم دارند، اغلب تا حد طبیعی کاهش می‌دهد. همچنین معمولاً اندازه میکرو و ماکروآدنوم را به حالت طبیعی کاهش می‌دهد. سطح پرولاکتین معمولاً در دو تا سه هفته اول درمان کاهش می‌یابد، اما کاهش قابل تشخیص در اندازه آدنوم زمان بیشتری نیاز دارد، معمولاً از چند هفته تا چند ماه. هنگامی که آدنوم بینایی را تحت تأثیر قرار می‌دهد، بهبود در بینایی ممکن است طی چند روز پس از شروع درمان شروع شود.

تأثیر دارودرمان ی در بالابودن پرولاکتین

اگر سطح پرولاکتین به سطح نرمال یا نزدیک به نرمال کاهش یابد، علائم ناشی از بالا بودن پرولاکتین معکوس می‌شود. مقدار طبیعی بالای پرولاکتین سرم در اکثر آزمایشگاه‌ها تقریباً 20 نانوگرم است. در زنان پیش از یائسگی، عملکرد تخمدان بازمی‌گردد، سطح استرادیول افزایش می‌یابد، دوره‌های قاعدگی به حالت عادی بازمی‌گردد و باروری بازمی‌گردد. در مردان، عملکرد بیضه برمی‌گردد و باعث افزایش انرژی، میل جنسی، توده عضلانی، شمارش خون و کلسیم استخوان می‌شود. توانایی نعوظ بازمی‌گردد و در نهایت بزرگ‌شدن سینه پسرفت می‌کند.

عوارض جانبی دارودرمانی 

شایع‌ترین عوارض جانبی آگونیست‌های دوپامین تهوع، سبکی سر پس از ایستادن و مه آلودگی ذهنی است. این عوارض جانبی به‌احتمال زیاد زمانی که درمان برای اولین‌بار شروع می‌شود و زمانی که دوز افزایش می‌یابد رخ می‌دهد. با شروع با دوز کم، افزایش آهسته دوز در صورت نیاز، استفاده بیشتر از دوزهای کوچک و مصرف دارو با غذا یا قبل از خواب، می‌توان آنها را به حداقل رساند. زنانی که هنوز در تحمل داروهای خود مشکل دارند، ممکن است قرص‌ها را به‌صورت داخل واژینال (با قراردادن آنها در واژن) به‌جای خوراکی مصرف کنند. این ممکن است باعث کاهش یا جلوگیری از حالت تهوع شود. بااین‌حال، بهتر است قبل از انجام این کار با یک پزشک یا پرستار صحبت کنید.

کابرگولین

با بیماری دریچه‌ای قلب در افراد مبتلا به بیماری پارکینسون که دوزهای بسیار بیشتری نسبت به داروهایی که معمولاً برای درمان پرولاکتینوما استفاده می‌شود، مصرف می‌کنند، مرتبط است. تاکنون مشخص نشده است که دوزهای کمتری که برای درمان پرولاکتین خون بالا استفاده می‌شود باعث نقص دریچه قلب شود. بااین‌حال، کارشناسان توصیه می‌کنند از کمترین دوز کابرگولین لازم برای کاهش پرولاکتین به حالت طبیعی استفاده شود. آنها همچنین انجام سونوگرافی (اکوکاردیوگرام) دریچه‌های قلب را در افراد مبتلا به پرولاکتینوم که به دوزهای بالاتر از حد معمول کابرگولین نیاز دارند، توصیه می‌کنند. مشکلات دریچه قلب در افرادی که بروموکریپتین مصرف می‌کنند، حتی در دوزهای بالا، دیده نشده است.

درمان با آگونیست‌های دوپامین

حتی در دوزهای مناسب، خطر اختلالات کنترل تکانه، مانند قمار پاتولوژیک یا رفتار جنسی اجباری، خرید، یا خوردن را افزایش می‌دهد. کاهش یا قطع آگونیست دوپامین به‌سرعت این رفتارها را در تقریباً همه موارد برطرف می‌کند.

 برای کنترل بالا بودن پرولاکتین، چه مدت به دارو نیاز است؟

اگر سطح پرولاکتین طبیعی باقی بماند و هیچ توموری در تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) برای دو یا چند سال مشاهده نشود، می‌توان یک دوره آزمایشی بدون دارو در نظر گرفت. بااین‌حال، سطح بالای پرولاکتین اغلب پس از قطع دارو عود می‌کند. نظارت بر سطح پرولاکتین و در موارد کمتر، اندازه هیپوفیز باید در این مدت ادامه یابد. اگر سطح پرولاکتین شروع به افزایش کرد یا آدنوم بزرگ شد، آگونیست دوپامین باید ازسرگرفته شود.

اگر آگونیست دوپامین در کاهش سطح پرولاکتین مؤثر نباشد و همچنان بالا بودن پرولاکتین مشاهده شود، یا اگر فرد نتواند عوارض جانبی را تحمل کند، ممکن است جراحی برای برداشتن آدنوم در نظر گرفته شود. 

ملاحظات خاص زنان که باید در دارودرمانی رعایت شود!

ملاحظاتی که باید در دارو درمانی در نظر گرفته شود شامل:

دارودرمانی و یائسگی 

 زنانی که آدنوم میکروسکوپی دارند معمولاً پس از یائسگی مجبور به ادامه مصرف آگونیست‌های دوپامین نیستند. پس از یائسگی، دیگر نگرانی در مورد پریودهای نامنظم یا غایب وجود ندارد. پرولاکتین معمولاً چند ماه پس از قطع درمان اندازه‌گیری می‌شود تا اطمینان حاصل شود که به طور قابل‌توجهی بالاتر از قبل از درمان نیست. این کار معمولاً یک‌بار در سال برای چند سال انجام می‌شود و پس از آن کمتر انجام می‌شود. زنانی که آدنوم ماکرو دارند باید پس از یائسگی به مصرف آگونیست‌های دوپامین ادامه دهند تا از افزایش اندازه آدنوم جلوگیری کنند.

استرادیول و پروژستین 

استرادیول، در ترکیب با پروژستین، یک گزینه درمانی برای زنانی است که پرولاکتینومای کوچک دارند، به‌ویژه زنانی که عوارض جانبی غیرقابل‌تحملی در مصرف آگونیست‌های دوپامین دارند و کسانی که نمی‌خواهند باردار شوند. منطق درمان با استرادیول این است که تنها اثر مضر شناخته شده  بالا بودن پرولاکتین خون در زنان، کاهش عملکرد تخمدان، از جمله کاهش ترشح استرادیول است. غلظت و میزان بالا بودن پرولاکتین باید به‌صورت دوره ای کنترل شود زیرا احتمال کمی وجود دارد که آدنوم رشد کند. درمان با استرادیول و پروژستین به‌عنوان تنها درمان در زنان مبتلا به ماکروآدنوم (بیش از 1 سانتی‌متر) توصیه نمی‌شود.

باردار شدن 

 زنی که پرولاکتینوما دارد و می‌خواهد باردار شود، معمولاً می‌تواند با خطر کمی برای خود یا فرزند در حال رشدش این کار را انجام دهد. بااین‌حال، زن باید قبل از اقدام به بارداری با یک متخصص غدد صحبت کند. مسائلی که باید به آن توجه شود عبارت‌اند از اینکه کدام درمان قبل از اقدام به بارداری بهتر است، زمان قطع درمان با آگونیست دوپامین، احتمال رشد آدنوم در دوران بارداری، اگر رشد کرد چه کاری انجام می‌شود، و اینکه آیا شیردهی توصیه می‌شود یا خیر. این ملاحظات به‌شدت تحت تأثیر این است که آیا آدنوم کمتر از 1 سانتی‌متر (میکروآدنوم) یا بیشتر از 1 سانتی‌متر (ماکروآدنوم) قبل از درمان بوده است:

• اندازه میکروآدنوم در طول بارداری به‌ندرت افزایش می‌یابد. بهترین درمان برای بازگرداندن باروری در زنان مبتلا به میکروآدنوم، آگونیست دوپامین است.
• کابرگولین در کاهش سطح پرولاکتین خون و اندازه آدنوم مؤثرتر از بروموکریپتین است. به نظر نمی‌رسد که کابرگولین و بروموکریپتین خطر سقط جنین یا نقایص مادرزادی را هنگامی که برای بازگرداندن باروری مصرف می‌شوند و در اوایل بارداری قطع می‌شوند، افزایش دهند، اما اطلاعات بیشتر از ایمنی بروموکریپتین در دوران بارداری حمایت می‌کند.
• درمان با آگونیست دوپامین باید به‌محض تشخیص بارداری قطع شود. اطلاعات کافی در مورد ایمنی این داروها در مراحل بعدی بارداری وجود ندارد.
• اگر آگونیست‌های دوپامین به‌اندازه کافی پرولاکتین را برای بازگرداندن عملکرد تخمدان کاهش ندهند، داروهای دیگری مانند کلومیفن سیترات یا گنادوتروپین ها ممکن است برای تحریک تخمک‌گذاری توصیه شوند. هنگامی که زن باردار شد، آگونیست دوپامین باید قطع شود.
• در طول دوران بارداری، ممکن است میزان بالابودن پرولاکتین بازهم بیشتر شود و اندازه پرولاکتینوما افزایش یابد. برای نظارت بر افزایش سایز، زن باید به پزشک خود اطلاع دهد که آیا سردرد جدید یا بدتر شده یا تغییراتی در بینایی دارد.

تاثیر رشد آدنوم در بارداری

اندازه ماکروآدنوم ممکن است در طول بارداری افزایش یابد. علائمی که نشان می‌دهد آدنوم درحال‌رشد است شامل سردردهای جدید یا بدتر یا تغییرات در بینایی است. در صورت بدتر شدن بینایی، باید به چشم‌پزشک (چشم‌پزشک) مراجعه کند. ممکن است برای تعیین اینکه آیا پرولاکتینوما رشد کرده است، MRI توصیه شود. در این صورت، معمولاً بروموکریپتین یا کابرگولین برای کاهش اندازه توصیه می‌شود. اطلاعات کمی در مورد اثر هر دو دارو بر روی جنین در سه‌ماهه دوم و سوم وجود دارد. بااین‌حال، اطلاعات موجود نشان می‌دهد که هیچ یک به جنین آسیب نمی‌رساند. در صورت لزوم می‌توان جراحی برای برداشتن آدنوم در سه‌ماهه دوم انجام داد.

قبل باردارشدن

اگر قطر آدنوم بیش از 2 سانتی‌متر بود یا بینایی را قبل از درمان تحت تأثیر قرار می‌داد، باید قبل از اقدام زن برای باردار شدن، جراحی را در نظر گرفت. جراحی توصیه می‌شود زیرا رشد آدنوم در دوران بارداری می‌تواند به طور بالقوه در بینایی اختلال ایجاد کند. پس از جراحی، ممکن است آگونیست دوپامین برای بازگرداندن باروری توصیه شود. از طرف دیگر، اگر آدنوم به کابرگولین یا بروموکریپتین بسیار حساس باشد، می‌توان دوز کم را در کل بارداری ادامه داد یا تنها در صورتی می‌توان آن را تجویز کرد که آدنوم به‌اندازه‌ای افزایش یابد که علائم بصری در دوران بارداری ایجاد کند.

 بالا بودن پرولاکتین در شیردهی 

اگر زنی مایل به شیردهی است، نباید درمان با آگونیست دوپامین را تا پایان شیردهی از سر بگیرد، زیرا کاهش پرولاکتین می‌تواند شیردهی را کاهش دهد و شیرخوار ممکن است در معرض داروهای موجود در شیر قرار گیرد. اگر اندازه آدنوم در دوران بارداری به‌اندازه کافی برای ایجاد علائم بصری افزایش یافت، اکثر متخصصان توصیه می‌کنند که زن شیر ندهد تا بلافاصله پس از زایمان درمان آگونیست دوپامین را از سر بگیرد.

جراحی برای پرولاکتینوما

زمانی که آگونیست‌های دوپامین بی‌اثر هستند یا تحمل نمی‌شوند، جراحی گزینه‌ای است. جراحی همچنین ممکن است بهترین انتخاب برای خانمی با ماکروآدنوم بسیار بزرگ باشد که کاملاً به آگونیست‌های دوپامین پاسخ نمی‌دهد و می‌خواهد باردار شود، زیرا آگونیست‌های دوپامین باید در دوران بارداری قطع شوند و در این مدت آدنوم ممکن است رشد کند. در حین جراحی، یک برش کوچک در بینی ایجاد می‌شود. کل 2. برش از طریق سینوس استروئید کشیده می‌شود و به جراح اجازه می‌دهد آدنوم را تجسم کرده و خارج کند. اکثر جراحان مغز و اعصاب هیپوفیز باتجربه در حال حاضر این روش را با استفاده از یک آندوسکوپ (یک لوله نازک و روشن با دوربین) انجام می‌دهند.

جراحی اغلب می‌تواند بالا بودن پرولاکتین خون را کاهش دهد، گاهی اوقات تا حد طبیعی. این احتمال برای میکروآدنوم بیشتر از ماکروآدنوم است. حتی اگر مدت کوتاهی پس از جراحی، پرولاکتین در محدوده طبیعی کاهش یابد، ممکن است در چند سال آینده سطح آن افزایش یابد. عوارض جانبی احتمالی جراحی شامل بدتر شدن بینایی، خونریزی و مننژیت است که همگی غیرمعمول هستند و کمبودهای هورمونی. زمانی که این عمل توسط جراح که تجربه قابل‌توجهی از عمل بر روی غده هیپوفیز داشته است، خطر عوارض کمتر است.

پرتودرمانی 

پرتودرمانی می‌تواند پرولاکتینوما را کوچک کرده و سطح پرولاکتین خون را کاهش دهد، اما این اثرات معمولاً چندین سال طول می‌کشد؛ بنابراین، پرتو به طور غیرمعمول به‌عنوان درمان ماکروآدنوم استفاده می‌شود، و در صورت استفاده از آن، برای جلوگیری از رشد مجدد بافت باقی‌مانده قابل‌توجهی استفاده می‌شود که در طی عمل جراحی ماکروآدنومی که به آگونیست‌های دوپامین پاسخ نمی‌دهد، برداشته نمی‌شود. عوارض جانبی احتمالی پرتودرمانی شامل حالت تهوع موقت، خستگی، ازدست‌دادن چشایی و بویایی و ریزش مو در قسمت‌های خاصی از پوست سر است. تقریباً نیمی از افرادی که تحت پرتودرمانی هیپوفیز قرار می‌گیرند، در عرض 10 سال دچار کمبود هورمون هیپوفیز می‌شوند.